脊椎関節炎の問診精度
腰痛を引き起こす疾患の1つに脊椎関節炎(Spondyloarthropathy)があります。
以前もブログ内で取り上げています。
以前は脊椎関節炎は、強直性・乾癬性・反応性・炎症性腸疾患関連性などに分けられていましたが、現在は体軸性(Axial SpA)・末梢性(Peripheral SpA)に分けられる。
体軸性～強直性脊椎炎など
末梢性～乾癬性・反応性・炎症性腸疾患関連性・分類不能など
が属する。
XPやMRIで関節炎所見が陽性で判定。
ＨＬＡ-Ｂ27なるものが関与しているらしいけど、よくわかりません。
本日は、質問票の診断精度について。
Braun A, et al. Identidying patients with axial spondyloarthritis in primary care: how useful are items indicative of inflammatory back pain? Ann Rheum Dis. 2011 Oct; 70(10):1782-7.
45歳未満で2ヵ月以上持続する腰痛患者322名を対象に、下記の項目の問診を実施。
対象の内訳
年齢：36±7.9歳、症状発現時32.2±7.4歳
男性：49.4%
腰痛罹病期間：44.2±38.1ヶ月
問診項目：
朝のこわばり＞30分
運動で改善
夜明け頃に痛んで目が覚める
NSAIDで48時間以内に改善
変動性の臀部痛
腱付着部炎の既往
関節炎の既往
35歳未満
HLA-B27
リウマチ専門医による最終的な診断
体軸性関節炎：35.1%
末梢性；分類不能83.3%、乾癬性7.6％、反応性5.0%、炎症性腸疾患関連性5.0%
と分類不能が最も多く、次いで体軸性が多い。
Table 3
Diagnoses of patients seen by the rheumatologist
| Cohort | N | % |
|---|---|---|
| Total cohort referred | 322 | 100 |
| Axial SpA | 113 | 35.1 |
| Non-radiographic axial SpA | 66 | 20.5 |
| Undifferentiated SpA | 55 | 83.3 |
| SpA associated with psoriasis | 5 | 7.6 |
| Reactive SpA | 3 | 5.0 |
| SpA associated with IBD | 3 | 5.0 |
| AS | 47 | 14.6 |
| Non-SpA back pain | 209 | 64.9 |
-
AS, ankylosing spondylitis; IBD, inflammatory bowel disease; non-SpA, no spondyloarthritis; SpA, spondyloarthritis.
それぞれの問診項目に対する感度・特異度・尤度比
体軸性とその他の脊椎関節炎の鑑別
Table 4
Sensitivity and specificity of the main entry criteria and other SpA-specific items for AS and axial SpA in primary care
| Criteria | Sensitivity for axial SpA (AS) % | Specificity for axial SpA (AS) % | Positive likelihood ratio | Negative likelihood ratio |
|---|---|---|---|---|
| Morning stiffness >30 min | 35.4 (46.8) | 66.5 (68.0) | 1.1 | 1.0 |
| Improvement by movement not by rest | 77.9 (83.0) | 39.7 (36.4) | 1.3 | 0.6 |
| Waking up in the second half of the night because of back pain | 58.4 (70.2) | 57.5 (59.8) | 1.7 | 0.7 |
| Improvement by NSAIDs within 48 h | 93.8 (78.7) | 48.0 (48.3) | 1.8 | 0.1 |
| Alternating buttock pain | 24.8 (34.0) | 88.5 (88.5) | 2.2 | 0.9 |
| History of enthesitis | 15.0 | 91.9 | 1.9 | 0.9 |
| History of arthritis | 10.6 | 95.7 | 2.5 | 0.9 |
| Age <35 years | 77.0 | 43.5 | 1.4 | 0.5 |
| HLA B27 (as determined in primary care) | 35.4 | 90.9 | 3.9 | 0.7 |
| ≥3 criteria | 85.1 | 49.8 | 1.7 | 0.3 |
-
AS, ankylosing spondylitis; NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drug; SpA, spondyloarthritis.
体軸性の可能性が下がる；48時間以内にNSAIDで改善しない
体軸性の可能性が上がる；関節炎や腱付着部炎の既往がある
その他、
＜35歳の発症
就寝後半(夜明け前)で痛んで起きる
変動性の臀部痛
NSAIDで48時間以内に改善
運動で改善(休息で悪化)
の5項目でＲＯＣ曲線でみてみると、
5項目中4項目該当；感度47.8%、特異度86.1%、ＬＲ+3.4、ＬＲ-0.6
5項目中3項目該当；感度78.8%、特異度46.4%、ＬＲ+1.47、ＬＲ-0.46
5項目中2項目該当；感度96.5%、特異度17.0%、ＬＲ+1.16、ＬＲ-0.21
(尤度比は算出して掲載)
2項目以下ならば体軸性の可能性が下がる。
比較的若年で2ヵ月以上持続する腰痛患者さんでは、脊椎関節炎は鑑別に入ります。
その際には、
夜間痛があるか?(特に就寝後半)
運動で改善する
臀部痛があることもある
アキレス腱などの付着部炎があるか？
などを確認する必要があるかと思います。
