迷ったときはバイタルサイン!!
在宅治療で患者さん宅へ伺ったときに、「今日は熱がある」などと言われ、病院受診を促すべきか、様子をみても大丈夫なのか?
自信が持てないことはある。
Arch Intern Med.2003 Mar 10;163(5):545-51.より
A comprehensive evidence-based approach to fever of unknouwn origin.
不明熱の原因を調査した結果、
となり、これをまとめると、
腫瘍性発熱も一定数あるため、がんの既往歴は確認しておく必要がある。
また、高齢者になると発熱しにくくなることも知られている。その場合、平熱が若いころよりも下がっていたりすることもあるため、
平熱から何度上がっているのかも確認が必要となる。
こうした迷ったときには、やはりバイタルサインは重要となる。
ケース1:血圧108/70mmHg、心拍数104回/分、体温38.4℃、呼吸数24回/分、SpO₂93%、意識レベル清明
ケース2:血圧140/85mmHg、心拍数84回/分、体温37.5℃、呼吸数22回/分、SpO₂96%、意識レベル清明
ケース1と2は、ともに意識レベルは清明だが、発熱を訴える。
在宅で、こんな場面にでくわしたとき、患者さんを病院に勧めるか?それとも、自宅で療養させるか?
これまでにいくつか、バイタルサインを指標としたスコア表が発表されている。
その中で、主なものとしてearly warning score(EWS)というものがある。
これは早期警戒スコアとも呼ばれ、心停止やショック状態になる前にはバイタルサインに何らかの変化が現れる。その前に発見しようという試みで開発されたものだ(Crit Care Med.1994 Feb;22(2):244-7.)。
このEWSも、いくつか種類があり、
National early warning score(NEWS)
Standardized early warning score(SEWS)
といったものがある。
NEWSでは、1-4点以下は低リスク、5-6点は中リスク、7点以上は高リスクとなる。また、低リスクであったとしても、1項目でも3点があれば、医師へのコンサルトが必要とされている。
SEWSでは、4点以上ある場合の心停止の確率は、感度55%、特異度85%、LR+3.7、LR-0.53とされ、入院の目安とされている。
上述したケース1は、NEWSだと7点、SEWSだと3点
ケース2:NEWS2点、SEWS1点となり、
ケース1は病院受診を勧め、ケース2は自宅で観察でいいと判断できる。
この他にも、
といった指標があり、肺炎の予測にも使われるCURB-65やA-DROPなどがある。
qSOFAは感染症の指標になる簡便化された方法だ。
これは、敗血症の指標ともされているが、在宅患者を病院へ勧める指標としても使用できる。
Am J Respir Crit Care Med.2017 Apr 1;195(7):906-911.より
Quick sepsis-related organ failure assessment, Systemic inflammatory response syndrome, and early warning scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the intensive care unit.
2008年11月～2016年1月までに救急外来(ED) あるいは入院病棟で感染症疑いとなった患者を対象（N=30677)。
qSOFAとSIRS、MEWS、NEWSの4つの指標が死亡やICU管理となるかを予測できるかを比較した。
結果、死亡は5.4%、死亡あるいはICU管理の複合アウトカムは24.1%であった。
4つの指標の院内死亡率の予測
NEWS〔AUC0.77(0.76-0.79)〕
MEWS〔AUC0.73(0.71-0.74)〕
qSOFA〔AUC0.69(0.67-0.70)〕
SIRS〔AUC0.65(0.63-0.66)〕
とqSOFAよりも、NEWSやMEWSの方が予測精度は高いとされた。
(尤度比を算出して掲載)
しかし、NEWSの1-3点は尤度比は事後確率を変化させないが、MEWSは1点ならば感度100%とされている。
qSOFAも1点の時、感度95.2%、LR-0.4とされている。
簡便さも考慮すると、qSOFAを行い、1点以下なら自宅で観察。
qSOFA2点以上ならばMEWSかNEWSで予測する。
といった使い方が簡単かな。
