. 2020 Jan 30;4(2):11765.

The Rules of Four: A Systematic Approach to Diagnosing Common Musculoskeletal Conditions of the Knee

Shawn Lerew¹, Steven Stoker¹, Shivajee Nallamothu¹

筋骨格系症状として、膝の痛みを訴える方は多い。

しかし、新卒の医師において、膝の痛みを正確に診る自信がないと答えたのは78-82%という報告がある。

そこで、体系的に膝の診かたをまとめた「rules of four」を紹介する。

まずは、

膝を、内側・正中・外側と靭帯の4つに分割し、それぞれ4つの観察ポイントを探す。

内側；

A：内側側副靭帯(MCL)の損傷～圧痛・外反ストレステスト

B：内側膝蓋大腿靭帯(MPFL)の損傷～膝蓋が内側に脱臼したり、不安定になるとこの部位に圧痛がある。また足首が外反していると膝への負担から圧痛がでることがあり、肥大した滑膜やプリカ(滑膜ヒダ：滑膜タナ)があることもある。

C:内側関節裂隙～この部位の圧痛は大きく2つの意味がある。変形性関節症と内側半月板断裂。膝マクマレーテストが有用。

D：鷲足炎

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正中；

大腿四頭筋腱断裂、大腿四頭筋腱炎、膝蓋骨骨折、膝蓋前滑液包炎、膝蓋大腿痛症候群、膝蓋大腿腱炎、シンディング・ラーセン・ヨハンソン症候群、オスグッド・シュラッター病。

A；大腿四頭筋腱炎、断裂の圧痛⇒膝の伸展が完全にできるかを確認

B；この部位の圧痛は、膝蓋骨骨折や膝蓋前滑液包炎の可能性

C；膝の伸展位で行う。この部位の圧痛は運動選手で多く、ジャンパー膝(膝蓋骨腱炎)や膝蓋骨アポフィジス炎(シンディング・ラーセン・ヨハンソン症候群)の可能性あり。

内・外膝眼穴あたりも圧痛の有無を確認する

D；脛骨粗面。この部位の圧痛は、剥離骨折やオスグット・シュラッター病の可能性あり。どちらも青年期の運動選手に多い。

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外側；腸脛靭帯症候群（ITバンド症候群）、膝蓋骨の不安定性、外側半月板損傷、変形性関節症、近位腓骨骨折（すなわち、メゾヌーブ骨折）、および近位腸脛靭帯脱臼。最近の重大な膝の外傷の病歴も、外側脛骨プラトー骨折を示唆している可能性がありますが、内側関節線の痛みと同様に、これは外側膝の痛みの一般的な原因ではありません。

A;こお部位の圧痛はITバンド症候群を疑う、自転車やランナーに多い。疑いがある場合はノーブル検査を行う。

B；膝の不安定。

C；想定される主な疾患は、外側半月板損傷と変形性関節症。

膝を90度の屈曲して、外側関節裂隙を確認する。この部位に圧痛があると疑う。

D;腓骨骨折や脱臼の疑い