Heberden結節とBouchard結節

文献1；

Review　CMAJ. 2000 Jun 27;162(13):1833-8.

Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis

A Klinkhoff 1

 

文献2：

 

Am Fam Physician. 2003 Sep 15;68(6):1151-60.

Diagnostic approach to polyarticular joint pain

Anna Mies Richie 1, Mark L Francis

 

指の変形は様々な疾患で起こりますが、

Heberden結節とBouchard結節は、起こる部位が違いますが、同じ病変。

DIP関節に起こる⇒Heberden結節

PIP関節に起こる⇒Bouchard結節

 

局所の発赤や疼痛、腫脹を生じることもあるが、自覚症状のないこともある。

こわばりを訴えることもあるけど、30分以内

四肢や頭部などの皮膚病変(紅斑など)はない。

 

文献1より；

 

 

 

 

 

 

 

橈骨神経麻痺の下垂手

Case Reports

 

Pract Neurol

 

. 2018 Dec;18(6):520-521.

 doi: 10.1136/practneurol-2018-001971. Epub 2018 Jun 12.

Synkinetic wrist extension in distinguishing cortical hand from radial nerve palsy

Francesco Brigo ^1 2, Giammario Ragnedda ², Piera Canu ², Raffaele Nardone ^2 3

 

下垂手(Wrist Drop)は、

高位橈骨神経麻痺(上腕中央を圧迫されて起こる)

低位橈骨神経麻痺(後骨間神経の圧迫、前腕内側)

脳梗塞(precentral knob；中心前回外側で中心溝に接する部分：Motor hand areaを指す)

で起こる。

 

高位と低位の鑑別は、感覚障害の有無が参考となり、

高位では感覚障害を認めるが、必発ではないことに注意が必要。

 

脳梗塞と橈骨神経麻痺の鑑別の参考となるのが、

synkinetic contraction

これは、

下垂手のように手をだらんとした状態(下写真の左)で、拳をにぎる動作をすると、

手首の伸展がおきることを指す(下写真の真ん中)。

これは脳梗塞でも保たれる。

しかし、橈骨神経麻痺の場合は、握り拳をつくろうとすると、手首の屈曲が強まる(下写真の右)。

 

 

鑑別の精度は不明ですが、日常臨床でも簡単にできる検査です。

つわりの強さで胎児の性別が分かる？

J Epidemiol

 

. 2019 Sep 5;29(9):340-346.

 doi: 10.2188/jea.JE20180059. Epub 2018 Nov 10.

Severity of Nausea and Vomiting in Singleton and Twin Pregnancies in Relation to Fetal Sex: The Japan Environment and Children's Study (JECS)

Naomi Mitsuda ¹, Masamitsu Eitoku ¹, Nagamasa Maeda ², Mikiya Fujieda ³, Narufumi Suganuma ¹

 

胎児の性別とつわり(吐き気や嘔吐；NVP)の関係について調査。

調査には、日本の出生コホート研究(JECA)のデータを使用。

 

NVPは妊娠者の70-80%が程度の差はあれど、経験し、妊娠悪阻は0.3-2%。

胎児の性別や双子以上の妊娠などと、NVPの程度に関連性があるとされるが、その機序などは不明な点が多い。

 

 91,666人の女性のうち、75,828人（82.7％）がNVPの症状を経験。

10,159人（11.1％）が重度のNVPを経験。

胎児の性別が女の子や女の子の双子の妊娠では、男の子の妊娠と女の子のシングルトンの妊娠と比較して、それぞれNVPと重度のNVPの存在の確率が高かった。

さらに、双子の妊娠をしている母親のうち、片方または両方の乳児が女の子の場合、両方の乳児が男の子の場合と比較して、NVPおよび重度のNVPの存在のオッズが高い。

 

調整オッズ比；

男の子を妊娠した場合に比べ、女の子を妊娠した場合のNVPはやや高い傾向にありますが、有意差があるほどではない。

年齢の高い場合や、BMIが低い場合は、NVPの程度が軽い傾向にあるようです。

Table 4.

Odds ratio for presence of NVP and severe NVP in relation to fetal sex and plurality

	Presence of NVP		Severe NVP
	cOR (95% CI)	aOR (95% CI)	cOR (95% CI)	aOR (95% CI)
Fetal sex and pluralitya
Singleton, male	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)
Singleton, female	1.15 (1.12–1.18)	1.15 (1.12–1.18)	1.28 (1.22–1.33)	1.28 (1.23–1.34)
Twin, both male	1.30 (1.05–1.62)	1.36 (1.08–1.70)	1.22 (0.87–1.72)	1.27 (0.91–1.79)
Twin, male & female	1.57 (1.20–2.05)	1.68 (1.27–2.21)	1.86 (1.30–2.66)	2.01 (1.40–2.89)
Twin, both female	1.62 (1.29–2.03)	1.65 (1.31–2.07)	2.52 (1.92–3.32)	2.51 (1.90–3.32)
Maternal age, yearsb
<20	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)
20–24	1.02 (0.88–1.18)	0.94 (0.81–1.10)	0.99 (0.80–1.22)	0.91 (0.73–1.14)
25–29	0.89 (0.77–1.03)	0.78 (0.67–0.90)	0.87 (0.71–1.07)	0.79 (0.64–0.98)
30–34	0.81 (0.70–0.93)	0.67 (0.58–0.78)	0.78 (0.63–0.95)	0.69 (0.56–0.86)
35–39	0.67 (0.58–0.78)	0.54 (0.47–0.63)	0.68 (0.55–0.84)	0.60 (0.48–0.75)
≥40	0.53 (0.46–0.62)	0.43 (0.36–0.50)	0.56 (0.45–0.71)	0.49 (0.38–0.62)
Pre-pregnancy BMI, kg/m2 c
<18.5	0.92 (0.88–0.95)	0.88 (0.85–0.92)	0.98 (0.93–1.04)	0.95 (0.90–1.01)
18.5–24.9	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)
≥25	1.22 (1.16–1.27)	1.23 (1.18–1.29)	1.28 (1.20–1.36)	1.29 (1.21–1.38)
Parityd
Primipara	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)
Multipara	1.20 (1.17–1.24)	1.31 (1.27–1.35)	1.02 (0.98–1.07)	1.10 (1.05–1.15)
Education, yearse
≤12	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)
>12	0.92 (0.90–0.95)	1.00 (0.97–1.03)	0.93 (0.89–0.97)	0.98 (0.93–1.02)
Smoking during pregnancyf
No	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)	1 (Reference)
Yes	0.83 (0.77–0.88)	0.76 (0.71–0.81)	0.63 (0.56–0.71)	0.59 (0.52–0.66)

 

とはいえ、つわりのように吐き気や嘔吐の程度をどのように評価するか？は難しいです。

なかなか臨床では使いにくいかもしれませんね。

 

 

 

鍼灸とトリガーポイント注射

Randomized Controlled Trial.

Am J Emerg Med. 2020 Feb;38(2):311-316.

Normal Saline Trigger Point Injections vs Conventional Active Drug Mix for Myofascial Pain Syndromes

Carlos J Roldan 1, Uzondu Osuagwu 2, Marylou Cardenas-Turanzas 3, Billy K Huh 2

 

筋膜痛症候群；MPSにおいて、トリガーポイント注射(TPI)が選択されることがあるが、注入される薬剤で効果が変わるか？

 

トリガーポイントと関連痛領域；

研究デザイン；シングルブラインドRCT

比較；生理食塩水(NS)によるTPI(n=23)

　　　リドカイン1%　10㎎によるTPI＋Triamcinolone 40mg/mL(n=25)

　　　の2群による疼痛評価

 

結果；疼痛の改善は、両群で同程度の有意な改善を示した。

 

TPI治療では、薬剤の使用は副作用のリスクもあることから、生理食塩水でOK。

 

 

Randomized Controlled Trial

Acupunct Med. 2007 Dec;25(4):130-6. doi: 10.1136/aim.25.4.130.

Acupuncture needling versus lidocaine injection of trigger points in myofascial pain syndrome in elderly patients--a randomised trial

Hyuk Ga 1, Ji-Ho Choi, Chang-Hae Park, Hyun-Jung Yoon

 

TPIと鍼灸での効果を比較。

僧帽筋のTPへ刺激を行い、疼痛評価。

疼痛、可動域、抑うつなどが両群ともに改善。

 

トリガーポイント注射と同程度の効果が鍼灸にもある。

肩の痛みPart4；肩峰下症候群

4.肩峰下症候群

(1)インピンジメント症候群

インピンジメント；直訳で「衝突する」

・1972年にNeerさんが提唱⇒比較的最近のもので、回旋筋腱板の衝突

・肩峰、肩峰烏口靭帯、肩鎖関節下の問題⇒滑液包炎、腱炎、腱断裂

・原因～高齢者(機械的摩擦；経年劣化)、野球や水泳、テニスなどの方を使うスポーツ⇒回旋筋腱板の損傷や炎症

・肩峰下滑液包炎⇒インピンジメントサイン；PMRを鑑別

・理学的所見～Neerテスト、Hawkinsテスト

棘上筋を肩峰にこすりつけ、痛みを誘発するテスト

滑液包炎、腱炎、回旋筋腱板の損傷や断裂を示唆するが、これらの鑑別は困難

①Neerテスト

・前腕を回内させ、母指が床を指すようにし、上腕を持ち上げる

②Hawkinsテスト

・患者の腕と肘を90°まで屈曲、前腕を90°内旋する

回旋筋腱板炎と部分断裂・完全断裂

1腱板炎～棘上筋が必発

Painful Arc(有痛弧)徴候；120°から40°の範囲で痛む

関節内の損傷ならば、全範囲で痛む。また部分断裂でも腱板炎と同様の範囲に疼痛が起こるので鑑別は難しい

NeerやHawkinsテスト、SpeedやYergasonテストを実施して、鑑別

フィジカルの精度；

Neerテスト：感度68～89％、特異度32～69％、LR＋1.6、LR－0.5

Hawkinsテスト：感度72～92％、特異度26～66％、LR＋1.6、LR－0.4

Hawkins＋Neer：感度96％、特異度41％、LR＋1.6、LR－0.1

Painful Arc：感度32～74％、特異度81～82％、LR＋2.8、LR－NS

Speedテスト：感度38～69％、特異度55～83％、LR＋1.9、LR－0.7

Yergasonテスト：感度37％、特異度87％、LR＋2.8、LR－0.7

2断裂

棘上筋の断裂を触診する

部分断裂ならば、Painful Arcで陽性だが、完全断裂では痛みが消失する。しかし挙上自体が不可。

Drop Armテスト；上肢を180°まで外転した状態でスタート。そこからゆっくり腕をおろしてもらうと100°まではいける(ここまでは三角筋が補助できる)が、その後はストンと落ちる。

回旋筋腱板の筋の脱力をみる(特に棘上筋)

・回旋筋腱板の理学的検査

①棘上筋テスト(空き缶テスト；Enpty can test)

最も登場頻度が高い

上腕の外転を三角筋と協働で行う

母指を下にして(上にすることもある)、肩関節の外転を促す、それに抵抗を加える。

②棘下筋と小円筋(外旋テスト)

上腕の外旋

腕は体につけて外旋を促す、それに抵抗を加える

③肩甲下筋(Lift off test)

上腕の内旋と内転

背中に手を回し、手背を腰に当てる。手背を腰から離す動作を促し、抵抗を加える。

回旋筋腱板の断裂に対する精度；

≦39歳：感度5％、特異度58％、LR＋0.1、LR－

40-59歳：感度34%、特異度　、LR＋NS、LR－

≧60歳：感度62％、特異度81％、LR＋3.2、LR－

棘上筋の萎縮：感度55％、特異度73％、LR＋2.0、LR－0.6

棘下筋の萎縮：感度55％、特異度73％、LR＋2.0、LR－0.6

Painful Arc：感度76～97％、特異度10～62％、LR＋NS、LR－0.4

Neerテスト：感度88％、特異度43％、LR＋1.5、LR－0.3

Hawkinsテスト：感度83％、特異度51％、LR＋1.7、LR－0.3

棘上筋テスト：感度63～85％、特異度52～60％、LR＋2.1、LR－0.5

棘上筋の筋力低下：感度32～84％、特異度52～81％、LR＋2.1、LR－0.5

棘下筋の筋力低下：感度51～76％、特異度57～84％、LR＋2.3、LR－0.5

Drop Armテスト：感度10～35％、特異度88～98％、LR＋2.9、LR－NS

触知可能な断裂：感度91～96％、特異度75～97％、LR＋10.2、LR－0.1

(2)上腕二頭筋腱炎

・この筋は、前腕の屈曲と回外に作用

・上腕二頭筋腱、特に長頭は損傷しやすい

理学的検査～Speedテスト、Yergasonテスト

①Speedテスト(屈曲)

掌を上にして肘は伸ばす。患者に肘の屈曲を促し、検者は抵抗を加える。

②Yergasonテスト(回外)

肘を90°屈曲し(腕は体に付けた姿勢)、患者は前腕の回外を促し、それに抵抗を加える。

肩の痛みPart3；肩鎖関節炎

3.肩鎖関節炎

・基本的に不動性関節だが、炎症がおきやすい部位⇒使いすぎや変形性関節、偽痛風

・まずは肩鎖関節の圧痛を確認する。

・圧痛がある場合、理学的検査を行う。

理学的検査

(1)Cross-bodyテスト～腕を背側で内転

(2)Cross body adduction test（体軸交差内転テスト)～腕を肩の高さまで挙上し、内転する

(3)胸の前で反対の肩先を触る

フィジカルの精度；

肩鎖関節の圧痛～感度96％、特異度10％、LR＋NS、LR－NS

Cross body adduction test～感度77％、特異度79％、LR＋3.7、LR－0.3

知っておいて損しない肩鎖関節脱臼

肩鎖関節が脱臼すると、写真のように盛り上がりが見て分かります。

これをピアノキーサインと言います。

肩の痛みPart2；関節包症候群と急性滑液包炎

1.関節包症候群；五十肩や癒着性関節包炎

 関節内に起こる病態なので、疼痛＋ROM制限が受動・能動のともに起こる。

同じく関節内に起こる病態として、感染性心内膜炎などの感染やリウマチなどが鑑別に挙がる。

癒着性関節包炎と五十肩は、完全に別々の病態ではなく、一連の流れとして起こることもある。

(1)癒着性関節包炎：別名では凍結肩(Frozen shulder)

・外傷などで数週間安静にしたあと起こる

⇒機序として、自己免疫(炎症)が示唆されており、関節可動域の制限あり

・関節包とその周辺の「のり付け」が起こった状態

・痛み＋能動的・受動的関節可動域制限

(2)五十肩(肩関節周囲炎)

・1800年代の江戸時代からあり、長命病とされた

・40-60歳代に明らかな外傷がない有痛性関節拘縮

・明らかな原因がある場合は五十肩とは呼ばない

 ・炎症期～拘縮期～回復期と移行することが多い。

2.急性滑液包炎

肩峰下腔で起こるが、肩峰下症候群と比べて、より急性かつ炎症ないし腫脹が強い。

主に上腕外側の痛みを訴えることが多い。⇒肩峰下滑液包による

三角筋の滑液包で起こることもある。

外転の受動的可動域制限あり

鑑別として、リウマチ性多発筋痛症(PMR)がある。

PMRでは、発症時期が明確で、肩や腰、足の痛みや立ち上がりにくくなったという訴えがある。PMRの肩病変では、肩峰下滑液包炎や三角筋滑液包炎が起こる⇒圧痛部位の確認が必要。

両腕を挙上(バンザイ)すると疼痛が起こる。

PMRはステロイド治療が奏功する。