SLR試験について
ＳＬＲ(Straight-leg-raise)試験の診断特性についてです。
ラセーグ徴候と同義で扱われることが多いようですが、
これらは、下肢への放散痛を検出するために用いられる身体所見です。
われわれ鍼灸師や柔道整復師の先生がたにとっても有名な身体所見の1つですが、
その意味や診断特性についてご存じでしょうか？
本日は、その報告をいくつか集めました。
Tawa N, et al. Accuracy of clinical neurological examination in diagonising lumbo-sacral radiculopathy: a systematic literature review. BMC Musculoske Dis. 2017 Feb 23; 18(1): 93.
Iverson T, et al. Accuracy of physical examination for chronic lumbar radiculopathy. BMC Muscloskel Dis. 2013; 14: 206.
Richard A, et al. Herniated lumbar intervertebral disk. N Engl J Med. 2016; 374: 1763-1772.
van der Windt DA, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Datebase Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD007431.
Vroomen PC, et al. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol Neurosurg Phychiatry. 2002 May;72(5):630-4.
Suri P, et al.The accuracy of the physical examination for the diagnosis of midlumbar and low lumbar nerve root impingement.Spine(Phila Pa 1976).2011 Jan 1;36(1):63-73.
森本忠嗣．Straight Legs Raising test( SLRテスト)の定義の文献的検討．日本腰痛会誌．2008；14(1)：69-101．
まず、ＳＬＲ試験とラセーグ徴候は厳密には同義ではありません。
その意味を知るには、少し遡った歴史を知る必要があります。
ＳＬＲ試験は、Lazarevic博士によって、初めて公表(1880年)されました。翌年(1881年)にラセーグ博士の弟子であるForestがラセーグ徴候を記載し、1969年にWilkinsが英訳したものが、徐々に誤った解釈で広まってしまったとされています。
どう間違えたのか？
ＳＬＲ試験は、Lazarevicによると坐骨神経痛の誘発テストとして、坐骨神経の伸展により起こる再現痛としています。
一方、ラセーグ徴候も坐骨神経痛の誘発テストですが、2つの手技を行い、坐骨切痕高位での疼痛誘発で陽性なので、臀部の筋の収縮による坐骨神経の圧迫とされています。
この手技の1つがＳＬＲ試験と同じ方法のため、間違えやすいのですが、
ＳＬＲ試験は、膝より末梢の放散痛を指すが、ラセーグ徴候は、臀部の痛みを指す。
疼痛がどこに誘発されるか？を診てる場所が違います。
原著での報告とはいつの間にか変わり、混同され、報告によりそれぞれのテストの定義があやふやになりました。
腰部痛で陽性とするもの、腰痛＋臀部痛で陽性、腰痛＋下肢痛など、様々です。
また足の挙上角度で陽性とするかも変わるとされています。
日本整形外科学会では70度以下ですが、80度や60度などもあります。
このように、どこの痛みか？挙上角度は？などで判定は当然変わってきます。
そのため、診断精度も報告により違いがでてきます。
いくつかの報告をまとめて表にすると以下のような感じになります。
| 感度% | 特異度% | LR+ | LR- | |
| SLR試験(L5) | 67(44-84) | 67(50-80) | 2.0(1.1-3.5) | 0.50(0.25-1.0) |
| 53(36-70) | 47(36-57) | 1.0(0.68-1.47) | 1.0(0.64-1.57) | |
| SLR試験(S1) | 73(43-90) | 63(48-76) | 2.0(1.2-3.3) | 0.43(0.16-1.2) |
| 63(44-78) | 49(39-60) | 1.24(0.87-1.78) | 0.75(0.44-1.28) | |
| SLR試験 | 64(56-71) | 57(47-65) | 1.5(1.2-2.9) | 0.6(0.5-0.8) |
| ＭＲＩ比較 | 92(87-95) | 28(18-40) | 1.3(1.1-1.4) | 0.30(0.24-0.39) |
| 対側SLR試験 | 28(22-35) | 90(85-94) | 2.1(1.6-2.8) | 0.86(0.83-0.89) |
どういう基準で陽性にしているかは別として、報告のほとんどで特異度ならびに陽性尤度比(LR＋)は高くありません。
どちらかといえば、感度や陰性尤度比(LR－)の方が良好なようです。
上の表とは別に、比較的最近の12編のＲＣＴを扱ったシステマチックレビューでは、
Table 2
Characteristics of included studies
| Author (year) Country | Sample size (gender, age) | Setting (period of recruitment) | Patients’ description | Examiners | Index tests |
|---|---|---|---|---|---|
| Iversen et al. (2013) Norway |
N = 116 Male = 68 Female = 48 Mean age = 42 |
Out-patient multi-disciplinary back clinics | History & clinical presentation suggestive of chronic lumbar radiculopathy | Orthopaedic manual physiotherapists and neurologists | FNS, SLR, sensory, motor, knee reflex, ankle reflex |
| Suri et al. (2011) [21] USA |
N = 54 Male =28 Female = 26 Mean age = 54 |
Hospital spine centre (January 2008 – March 2009) |
Lower extremity radiating pain of | Physiatrists specialized in spine care | SLR, Crossed SLR, FNST, sensory, motor, patella & Achilles reflexes |
| Trainor & Pinnington (2011) [16] UK |
N = 16 Male =7 Female = 9 Mean age = 49 |
Orthopedic spinal clinic (6 months) | Pain radiating into one or both legs distal to the groin or gluteal fold Distribution of pain in dermatomal pattern |
Physiotherapists | Slump knee bend test |
| Coster et al. (2010) [7] Netherlands |
N = 202 Male =92 Female = 110 Mean age = 46 |
Neurology department (January 2006 – March 2007) | Subjects referred by general practitioners with clinical suspicion of Lumbo-Sacral Radicular Syndrome (LSRS) | Neuro-physiologist | Sensory, motor, reflex and SLR test |
| Suri et al. (2010) [15] USA |
N = 51 (independent group) Male =40 Female = 11 Mean age = 54 |
Hospital spine centre (January 2008 – March 2009) |
Patients presenting with lower extremity radiating pain and MRI-visible lumbar disk herniation. | Physiatrists specialized in spine care | Sensory (soft touch & pin prick), motor (heel raise & sit-to-stand), reflex and neural provocation |
| Bertilson et al. (2010) [14] Sweden |
N = 61 Male =12 Female = 49 Mean age = 60 |
Radiology clinic (February - September 2004) | Patients referred for lumbar spine MRI | Orthopaedic surgeon & certified radiologist | Sensory (soft touch & pain prick), motor (hypotrophy), tendon reflex, tender point palpation |
| Lee-Robinson (2010) [2] USA |
N = 70 Male =31 Female = 39 Mean age = 65 |
Electro-diagnosis, physical medicine & rehabilitation clinic (January to October 2009) |
Patients with low back pain and radicular lower extremity symptoms of weakness, numbness, and pain and abnormal lumbar MRI findings | Physician (specialist in electro-diagnostics & physical medicine & rehab) | Ankle reflex, pin wheel examination, motor testing |
| Majlesi (2008) [20] Turkey |
N = 180 Male = Female = Mean age = |
Neuro-surgery department (January – June 2005) | Patients with complaints suggestive of lumbar disc herniation with low back, leg, or low back and leg pain | Neuro-surgeons | Slump and SLR tests |
| Rabin (2007) [19] USA |
N = 38 (MRI +) Male =30 Female = 8 Mean age = 38 |
Neuro- and orthopedic surgery clinic | Low back pain or paraesthesia radiationg below the knee | Unclear | Seated SLRT and supine SLRT |
| Vroomen et al. (2002) [10] Netherlands |
N = 58 (MRI +) Male = ? Female = ? Mean age = ? |
Neurology department | Patients referred to the neurology department with a new episode of pain radiating into the leg below the gluteal fold. |
Neuro-radiologist | Paresis, finger floor distance, tendon reflexes, sensory, |
| Haldeman (1998) [18] USA |
N = 100 Male = ? Female = ? Mean age = ? |
Neurology and surgery | Patients with complaints of low-back pain and leg pain, consistent with a diagnosis of sciatica | Certified neuro-radiologist and orthopaedic surgeon | SLRT, motor, sensory, reflex |
| Albeck (1996) [13] Denmark |
N = 80 Male =48 Female = 32 Mean age = 40 |
Neuro-surgery clinic | Mono-radicular pain from L5 or S1 | Neuro-surgeon | sensory, motor, tendon reflexes |
Diagnostic accuracy of lower limb neuro-dynamic tests
| Type of index test (Author, year) | Reference standard | Sensitivity (95% CI) |
Specificity (95% CI) |
+LR | -LR |
|---|---|---|---|---|---|
| SLR & Lassegu’s sign | |||||
| Majlesi (2008) [20] | MRI | 0.52 (0.42-0.58) | 0.89 (0.79-0.95) | 4.7 | 1.9 |
| Vroomen et al. (2002) [10] | MRI | 0.64 (0.56-0.71) | 0.57 (0.47-0.66) | 1.5 | 1.6 |
| Albeck (1996) [13] | Surgery | 0.84 (0.72-0.92) | 0.21 (0.06-0.46) | 1.1 | 1.3 |
| Haldeman (1988) [18] | CT and electro-diagnostics | 0.37 (0.19-0.58) | 0.78 (0.67-0.87) | 1.7 | 1.2 |
| Suri et al. (2010) [15] | MRIss | 0.64 (0.47-0.82) | 0.48 (0.45-0.50) | 1.2 | 1.3 |
| Coster et al. (2010) [7] | EMG | 0.44 (0.38-0.52) | 1.00 (0.48-1.00) | 0.4 | 1.8 |
| Suri et al. (2011) [21] | MRI | 0.29 (0.28-0.32) | 0.57 (0.48-058) | 0.7 | 0.8 |
| Rabin (2007) [19] | MRI | 0.67 (0.53-0.79) | 0.43 (0.38-0.46) | 1.0 | 1.3 |
| Slump test | |||||
| Majlesi (2008) [20] | MRI | 0.84 (0.74-0.90) | 0.83 (0.73-0.90) | 5.0 | 5.2 |
| Trainor & Pinnington (2011) [16] | MRI | 1.00 (0.40-1.00) | 0.83 (0.52-0.98) | 5.9 | 0.8 |
これらの報告で疼痛誘発が腰部なのか？臀部も含む？下肢痛？下肢痛ならばどこまで？
といった厳密な記載があるものもあれば、ないものもあります。
なので、ＳＬＲ試験を行う先生は、自分の考えるもの(下肢のどこの放散で陽性とするか？など)と近い診断精度を探して、考えておく必要があります。
全体的に、ＳＬＲ試験は、腰椎椎間板ヘルニアの確定所見ではなく、除外試験としての方が有用そうです。
