腰痛の意外な原因

本日は、腰痛を起こす意外な疾患についてです。

少なくとも私は知らなかったです。

Kashefiolasl S, et al. MRI-detection rate and incidence of lumbar bleeding sources in 190 patients with non-aneurysmal SAH. PLoS One.2017 Apr 3; 12(4): e0174734.

非動脈瘤性くも膜下出血を有する190人の患者におけるＭＲＩ検出率および腰椎出血発生率

タイトルから分かるように、腰痛を起こす意外な原因は、くも膜下出血(ＳＡＨ)です。

ＳＡＨは、頭蓋内病変(脳動脈瘤や血管奇形)が原因で起こることが多いのですが、ＳＡＨのうち約15%は頭蓋内病変がない自然発生的なＳＡＨがあります。これを非動脈瘤性ＳＡＨ(ＮＡＳＡＨ)と言います。

214例のＮＡＳＡＨを調査した報告では、年々ＮＡＳＡＨが増えつつあることを報告しています(J Neurosurg. 2016 Jun; 124(6): 1731-7.)。

(J Neurosurg. 2016 Jun; 124(6): 1731-7.より改変して掲載、縦軸はn数) 

ＮＡＳＡＨが起こる原因は、まだ不明な点も多いようですが、血管奇形、穿孔動脈または小静脈瘤破裂、脳底動脈解離、外傷、抗血栓薬、脊髄血管奇形などが考えられているようです。

このうち、脊髄関連のＳＡＨの発生率は非常に低いが、脊髄麻酔などを含む外傷性、血管奇形と抗凝固薬や血小板減少症などが関連して発生することが多いようです。

その場合くも膜下出血と言えば頭痛を連想しますが、腰痛を起こすこともあるようです。

対象は1999年～2012年にドイツの病院に入院した1404人のＳＡＨ患者。

このうち、脳動脈瘤や脳血管奇形が原因のＳＡＨは除外(n=1214)。

最終的に190人(14%)が対象となった。

これらの患者のＣＴや腰椎穿刺などを行い、臨床症状などを調査。

患者背景:

ＮＡＳＡＨのうち、中脳水道周囲のＳＡＨをＰＭ-ＳＡＨ、非中脳(脊髄など)のＳＡＨをＮＰＭ-ＳＡＨとした。

ＰＭ-ＳＡＨとＮＰＭ-ＳＡＨは少しＮＰＭの方が多いけど、約半々。

年齢はＮＰＭの方が年齢と女性割合が高い。

両者とも腰痛や下肢痛が出ないことが多いけど、まれに腰痛などを起こすことがある。

ＰＭでも2%いるのは、なんでだろう？

中脳水道周辺は、疼痛と関連する経路があるから、その関係？

ＰＭでは、ＣＴ陰性はなかったけど、ＮＰＭは22％がＣＴ陰性であった。腰椎穿刺で確定した。

またＮＰＭの2名はＭＲＩで脊髄疾患がみつかった(ＳＡＨ全体:n=1404のうち0.1%の割合)。

この2名は、両者ともＬ1／2の病変。

37歳男性：頭痛・嘔吐・腰痛/坐骨神経痛でＣＴ陰性

24歳男性：頭痛・感覚異常・腰痛/坐骨神経痛でＣＴ陰性

だった。

37歳男性:下図のＭＲＩ　Ｔ1強調画像では、

Ａは術前の様子でＬ1／2に腫瘤があるが、Ｂでは術後で除去されている。

仙骨にはまだ腫瘤っぽいのがある。

24歳男性:Ｌ1／2のレベルで異常ありの所見。術後には除去できた。

頭痛と腰痛(坐骨神経痛)が同時に発症した場合は、脊髄由来のＳＡＨの可能性が少しあるため、精密な検査をした方がいい。その場合、ＣＴよりもＭＲＩや腰椎穿刺の方が検出率は上がる。

また、腰痛原因がＬ1／2の可能性が高いと思われますので、デルマトーム上では鼠径部痛のようになるかもしれません。

腰椎椎間板ヘルニアなどで、この部位に起こることはまれですので、その場合はワンランク危険度を上げた方がよさそうです。